La protonthérapie en cancérologie oculaire

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L’œil étant un organe sensoriel, tout l’enjeu du traitement d’une tumeur oculaire (d’autant plus si intraoculaire) est de traiter cette tumeur en préservant l’œil, et si possible la vision. Avec les protons, la pénétration se fait sur une surface et à une profondeur très précises, les rendant très utiles pour traiter de petites régions de l’œil. Grâce à la diminution de la toxicité des radiations ionisantes par la protonthérapie, il est possible de traiter des tumeurs radio-résistantes (comme le mélanome uvéal) avec des doses élevées tout en réduisant le fractionnement, diminuant ainsi les contraintes pour le patient.

1. La mise en place de clips de repérage

La première étape nécessaire à la réalisation d’un traitement par protonthérapie dans le cadre d’une tumeur de la surface ou à l’intérieur de l’œil est le positionnement de clips autour de la tumeur ou de la zone à traiter après résection. Cette étape peut être facultative dans certaines tumeurs de la surface oculaire mais d’une manière générale, une intervention chirurgicale par un ophtalmologue sous anesthésie générale est nécessaire au préalable. Une phase de cicatrisation d’au moins deux semaines est nécessaire avant de débuter un traitement par protonthérapie.

2. Un traitement en deux semaines

Bien que la séance de traitement soit très courte, de l’ordre d‘une dizaine de secondes, elle demande une préparation très soigneuse et assez longue. Ceci nécessitera en général un séjour de deux semaines.

  1. Semaine 1

Le but de la première semaine est :

  • de réaliser un scanner destiné à vérifier les mensurations et la forme de votre œil,
  • de réaliser le masque et l’empreinte dentaire qui vous permettront de ne pas bouger dans le fauteuil de traitement,
  • de prendre les radiographies nécessaires pour localiser les repères à la surface de votre œil,
  • de concevoir et de calculer les données de votre traitement,
  • de contrôler la faisabilité du traitement par une « simulation »,
  • de réaliser une séance de vérification finale des paramètres du traitement,
  • de vous voir en consultation d’annonce au cours de laquelle vous serez informé(e) des modalités du traitement, votre consentement sera recueilli et votre programme personnalisé de soins et de surveillance établi.

Vous serez donc appelé à avoir 2 ou 3 rendez-vous sur site au cours de cette première semaine. Votre traitement est entièrement personnalisé, c’est la raison pour laquelle il y a un délai entre la préparation et le traitement lui-même. Ce délai est nécessaire pour fabriquer les accessoires utiles et mesurer tous les paramètres de votre traitement.

  1. Semaine 2

Lors de la 2ème semaine auront lieu les séances de traitement. Dans la plupart des cas et suivant votre pathologie, vous aurez en général quatre séances étalées sur la semaine (une par jour) et souvent du mardi au vendredi. L’horaire peut varier d’un jour à l’autre et les séances peuvent avoir lieu le matin, l’après-midi ou en début de soirée, selon les autres activités du cyclotron qui produit le faisceau de protons. C’est la raison pour laquelle il est préférable de prévoir votre retour le samedi.

3. Les simulations

  1. Confection du masque et de l’empreinte dentaire

Vous allez être assis dans un fauteuil spécialement conçu pour la protonthérapie. La région de votre œil qui doit recevoir le traitement est petite et votre tête doit rester parfaitement immobile pour que nous ayons la certitude de parfaitement diriger le faisceau de protons.

Pour cela, la première phase du traitement consiste à fabriquer votre support-tête ou masque de traitement. Le masque de traitement est en réalité composé de deux parties :

  • une empreinte dentaire (confectionnée avec des produits dentaires spéciaux pour prise d’empreinte)
  • le masque fabriqué dans une feuille de plastique thermoformable qui va mouler la partie supérieure de votre visage. Cette feuille est un peu chaude (supportable!) et humide. En refroidissant, la feuille durcit et garde sa forme.

L’ensemble est monté sur un cadre qui lui-même est fixé sur le fauteuil. Cette étape prend environ une demi-heure et précède la simulation et la préparation du plan de traitement.

  1. Déroulement de la 1ère simulation

Le fauteuil sur lequel vous êtes installé(e) va alors être tourné et glissé en face de l’appareil de protonthérapie. Il est bloqué à quelques centimètres de l’appareil. Nous vous demanderons de regarder directement une petite lumière rouge. Ne vous inquiétez pas si l’œil malade ne voit pas bien, nous pourrons vous faire regarder avec l’autre œil qui servira alors à guider l’œil malade dans la bonne direction. Nous réalisons des radios de face et de profil qui montrent la position des repères placés sur votre œil par l’ophtalmologue.

  1. Élaboration du plan de traitement

A partir de la position des clips entrée dans l’ordinateur, des informations données par l’ophtalmologue, de l’analyse des données de votre scanner et des différentes explorations réalisées, nous pourrons reconstruire la zone à traiter, déterminer la position optimale dans laquelle vous devrez fixer votre regard durant le traitement et calculer la répartition de la dose dans votre œil.

Ces opérations d’élaboration du plan de traitement peuvent être plus ou moins longues, c’est la raison pour laquelle la seconde simulation n’intervient généralement que le mardi ou le mercredi. Un très grand soin est apporté pour ne pas léser des zones saines de l’œil mais aussi des paupières et des cils.

  1. Seconde simulation

Au cours de cette séance, nous allons vous mettre en place comme lors de la première simulation, avec votre masque et votre empreinte dentaire. Vous serez sanglé sur ce fauteuil et votre tête fixée grâce au masque, vous empêchant de parler. Cette situation peut être stressante si vous êtes claustrophobe mais l’équipe soignante vous accompagnera durant cette étape et pourra intervenir suivant un code gestuel prédéfini. La prise d’un anxiolytique en amont de la séance peut vous aider à affronter cette étape. Vous regarderez la lumière rouge et nous prendrons des clichés jusqu’à ce que votre œil soit dans la position que nous aurons choisie pour le traitement. Nous vérifierons comment protéger au mieux vos paupières. Si nécessaire, nous mettrons un collyre anesthésiant pour pouvoir installer de petits accessoires permettant de tirer vos paupières en dehors du champ d’irradiation.

Parfois nous mettrons aussi en place un gel échographique sur votre œil ou votre paupière afin d’optimiser le traitement.

Ces éventualités ne sont pas obligatoires et sont adaptées à votre cas et personnalisées en fonction de votre anatomie.

4. Traitement

En cas de séance de traitement, vous êtes installé et positionné comme lors des simulations. Une fois ce positionnement effectué de manière très précise, nous quittons la salle pour mettre en route l’irradiation. Vous serez seul(e) pendant moins d’une minute.

Pendant que vous recevez le traitement, vous êtes en permanence surveillé(e) par deux caméras, l’une vous visualisant sur le fauteuil, l’autre centrée sur votre œil. De cette façon, nous sommes à même d’interrompre immédiatement votre traitement si votre œil n’est plus dans la bonne position. Dans ce cas, nous rentrons dans la salle pour vous repositionner exactement.

Le traitement dure dix secondes environ et est commandé depuis le pupitre de contrôle à l’extérieur de la salle. Un traitement complet comprend, le plus souvent, quatre séances données en quatre jours. Cependant, certaines affections nécessitent des modalités différentes et un nombre de séances différent.

Lors d’une séance de traitement, la mise en route du faisceau fera un bruit important mais supportable. N’en soyez pas surpris. Vous verrez également de nombreuses lumières en fonctionnement tout autour de vous à ce moment là. Le traitement n’est pas douloureux.

5. Les conseils pratiques : pendant et après

  1. Pendant le traitement

Le traitement peut rendre votre œil rouge, de même que la paupière qui peut aussi gonfler, mais ce n’est pas fréquent. Ces réactions varient d’une personne à l’autre selon la partie de l’œil qui reçoit le traitement, mais elle peut être minimisée si vous prenez soin de votre œil et de vos paupières. Chaque fois que cela est possible nous mettons en place, après anesthésie locale par collyre, des instruments permettant d’écarter vos paupières du faisceau de protons. Dans ce cas, il n’y a pas de réactions au niveau de la paupière.

Lorsque vous regarderez la lumière rouge, il faut la fixer normalement. Certains patients rapportent qu’en fixant la lumière rouge intensément, celle-ci peut être « gommée » par le cerveau. Ces phénomènes sont transitoires et sans gravité.

A partir du premier jour du traitement :

N’utilisez pas de crèmes, lotions ou produits de maquillage ou de démaquillage sur vos paupières.

Évitez de vous frotter l’œil et ne mettez que les gouttes ou pommade prescrite par l’équipe médicale ou par votre ophtalmologue.

Lavez la peau autour de votre œil avec précaution et tamponnez doucement pour sécher.

Appliquez des compresses d’eau froide sur vos paupières pendant dix minutes, plusieurs fois par jour. Ceci calmera la peau de vos paupières.

Protégez votre œil en cas d’utilisation de collyre anesthésique, et ce pendant 2 heures. Vous pouvez le couvrir si vous allez dehors et qu’il y a du vent.

Portez des lunettes de soleil avec des verres de grande taille, bien enveloppants, dès que le temps est clair. Si votre paupière est irradiée, nous vous recommandons de porter un chapeau ou une casquette lorsqu’il y a du soleil, car la peau gardera toujours localement une sensibilité plus importante.

  1. Après le traitement

La réaction au traitement va durer quatre à six semaines après la fin de la protonthérapie et pendant ce temps, il vous faudra prendre bien soin de votre œil et de votre paupière et voir régulièrement votre ophtalmologue.

Votre œil et vos paupières (si elles ont été irradiées) deviendront certainement plus rouges, dans la zone traitée, que pendant le traitement. La paupière peut gonfler. Si une ampoule se forme sur votre paupière, elle cicatrisera plus vite si vous la laissez à l’air et si vous évitez d’appliquer crèmes ou lotions autres que celles prescrites par votre ophtalmologue. Continuez de prendre soin de la peau autour de votre œil et poursuivez l’application de compresses froides jusqu’à ce que la rougeur ait disparu. Une fois la rougeur disparue vous pouvez réutiliser crèmes et lotions. Parfois, le matin au réveil, vos paupières peuvent être collées ensemble : humidifiez-les avec un peu de coton et de sérum physiologique. Soyez aussi doux que possible.

Si la peau de votre paupière a été irradiée, elle sera toujours plus sensible au soleil et des précautions devront être prises si vous êtes souvent exposé(e) au soleil. Portez des lunettes de soleil avec des verres de grande taille dès que le temps est clair. N’exposez pas vos paupières au soleil, surtout pendant les mois d’été ou à la montagne; portez alors des lunettes de soleil enveloppantes ou avec des protections latérales, un chapeau ou une casquette.

Toute douleur au niveau de l’œil lui-même, toute majoration des troubles visuels ou tout mal de tête important doit vous faire consulter d’urgence votre ophtalmologue traitant car ces signes peuvent traduire une augmentation anormale de la tension intra-oculaire ou un décollement de la rétine.

6. Le suivi de ma tumeur et du traitement

L’ophtalmologue qui vous a adressé(e) doit vous revoir entre quatre et six mois après la fin de la protonthérapie. Il vous sera conseillé de voir votre ophtalmologue traitant plusieurs fois pendant six à huit semaines après le traitement, le premier rendez-vous devant être pris la semaine suivant la fin de la protonthérapie. Ensuite, il vous fixera les rendez-vous nécessaires.

Du point de vue clinique, il faut généralement plusieurs mois pour que la tumeur commence à se stabiliser ou à diminuer. C’est un phénomène normal qui ne doit pas vous inquiéter. De même, il est possible qu’elle ne disparaisse jamais complètement tout en étant inactive. Ces considérations sont d’ordre général et les délais mentionnés sont approximatifs. Les variations sont importantes d’une personne à l’autre du fait, entre autres, de la position et de la taille de la région traitée.

En tout état de cause, des effets secondaires ne peuvent survenir qu’au niveau de l’œil et des paupières traitées et nulle part ailleurs dans l’organisme. Vous pouvez donc subir tous les traitements nécessaires, en particulier dentaires, sans avoir quoi que ce soit à redouter du fait de la protonthérapie.

Chaque fois que cela est réalisable, l’équipe médicale du cyclotron fait tout son possible pour protéger la vision de votre œil traité ; il se peut que, en fonction de la localisation de la tumeur, cela soit impossible et que dans l’avenir la fonction visuelle diminue beaucoup ou disparaisse.

Le radiothérapeute en charge de votre tumeur vous informera sur le devenir probable de votre vision au cours de la consultation que vous aurez avec lui. Vos médecins seront de toutes façons, tenus informés par courrier des résultats prévisibles du traitement. Enfin, un suivi général sera le plus souvent nécessaire et organisé par le service d’ophtalmologie dans lequel les clips ont été mis en place, en accord avec votre ophtalmologue traitant.

Les clips de tantale qui ont été mis en place sur votre œil peuvent y rester sans aucun problème ; ils sont amagnétiques et vous pouvez donc subir un examen par résonance magnétique sans avoir à redouter de complications. Signalez la présence des clips, mais dites bien qu’ils sont insensibles au champ magnétique. Ceci sera mentionné sur le formulaire de consentement qui vous sera remis après la consultation médicale

Dernière révision : 24/04/2021

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